腰痛にはまず、薬以外の方法で対処したい。

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     引用サイト http://pmc.carenet.com/?pmid=28192789 


       Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: 

       A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.


    腰痛には、色々な種類がありますが、非特異性腰痛という、神経症状のない、骨疾患もない器質的ー構造上の問題のないものがあります。

    これらの腰痛には、薬以外で対処することが、最初に勧められるいった報告です。

    対処の内容は、基本的に腰部を温める、自動的または他動的に腰部を動かすことです。

    さらには有酸素運動やリラックスすることも、腰部の血流改善として重要であると思われます。

      現在の問題点として、病院にかかるとまず湿布薬や鎮痛剤が処方され、患部の温熱やストレッチや運動療法、リラクゼーションなどの指導や針治療などの方法は提供される機会がないと言うことです。

     この背景として、腰痛の多くが退行変性であり、運動器を刺激し、動かすことがその原因を改善することできるためであろうと思われます。

      薬は便利ですが、痛みの抑えるだけでは根本的な対処にならないようです。

      人間には腰痛などから、自身が治す力を持っていることを再確認して対処したいものです。





    腰部脊柱管狭窄症でも安静時痛の可能性がある

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      脊柱管狭窄症で安静時痛あることが確認される。
      腰部脊柱管狭窄症の重要な理学的所見に「間欠性跛行」があり特徴的な症状である。
      しかし、これら以外にも安静時の痛みを生ずる場合があり、注意を要する。
      詳細は以下のとおり(出典はケアネットTVより)

      脊柱管狭窄症に安静時痛が認められる。  

      L5/S1の狭窄で特徴的に認められる。  

      横浜市立大学の山田 勝崇氏らは前向き研究を行い、安静時下肢痛はL5/S1椎間孔狭窄に特徴的であることを明らかにした。  

      ・非特異的慢性腰痛群(cLBP)と対照群(CG)とで年齢、体重、身長、BMIに差はなかった。  
      ・cLBP群はCG群と比較し、足圧中心動揺の計測パラメータより、不安定な床面での閉眼時安静立位における姿勢動揺が大きいことが認められた(p<0.05)。  
      ・cLBP群 vs CG群の計測パラメータは、足圧中心動揺は1,432.82(73.27)vs 1,187.77(60.30)、RMS矢状面は1.21(0.06)vs 1.04(0.04)、平均振動速度は12.97(0.84)vs 10.55(0.70)であった。

      安静時痛というと他の疾患を考えてしまうが、腰仙関節の脊柱管狭窄症では安静時痛があることをアセスメントに加える必要がある。 実際、間欠性跛行がなくて、夜間痛が生じている患者がいたが、冷えで誘発される筋膜痛として治療を継続していた患者がいた、このような場合でも狭窄症を視野にいれて治療する必要があること考えさせられた。

        


      代償運動の見極めの大切さ

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         私の治療院では、はり・きゅう・リハビリを行っている。
        最近、お客様の治療を行う際に、関節での代償運動が気になるので、記載しておく。

        肩関節周囲炎の方が多いのだが、一見可動域は確保しているように見える。
        よく評価すると、肩甲上腕関節は動かず、肩甲骨がしっかり上方回旋し、代償している。
        さらに肩関節を内旋したときにも、肩甲骨が突出して、肩を前方に変移させ、内旋可動域を確保している。これらの肩甲骨の動きを制限して、ROMを評価すると、半分以下にまで関節可動域は減少する。これらの代償運動が増加した場合、代償運動をいかに抑えて、柔軟性を確保するかが、非常に難しい。通常のストレッチなどは代償運動を強化するのみで、ほとんど効果がない。かえってしないほうがいい。
         やはり初期の段階ではセラピストが代償運動を徒手で固定し、関節や筋肉の柔軟性を改善し、その後、セルフケアを指導する必要性がある。
         肩関節の場合は、棘下筋や肩甲下筋、小円筋などが硬化して、代償運動を起こすので、それらを徒手療法や鍼を使用して、ほぐす必要がある。ある程度柔軟性が改善し、代償運動が抑えられてきたら、自動運動を指導する。

        このように肩関節の場合はプロセスが必要となるが、このようなことが、頸椎ー肩関節や腰仙関節や股関節でも代償運動が非常に多い。
         今後、いろいろな代償運動についても記載する。

        シンスプリントについて

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           今日、女子高校生がシンスプリントの症状で来院した。脛骨下部での骨膜の腫れがあり、圧痛を伴う。しかし運動量はそれほど多くなく、オーバーユースというほどでもない。筋肉の受難性をみると下腿三頭筋や後脛骨筋に強いこわばりがある。どうやら内側骨膜の炎症にも関与しているらしい。これらをほぐすと痛みは7/10程度になる。炎症の疼痛はすぐにはよくならないが、悪い因子も探す必要がある。立位や歩行をみると反張膝であり、膝伸展位で荷重するくせがある、このままでは荷重は長軸方向につたわり、骨の負担はたまったものではない、まずは膝を屈曲して衝撃を和らげるように指導した。シンスプリントはすぐには改善しない、回復環境をつくることが大切と考える。アイシングとストレッチを指導したことはういまでもない。
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          非特異性腰痛の種類

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             今回のテーマは腰痛。
            ひとことで腰痛といってもいろいろな種類がある。
            よくみられる腰痛は4種類
             1)筋筋膜性の腰痛:
              腰部周囲の筋膜が硬くなり、炎症を伴うもの、一般にいうトリガーポイントが存在する。これは針治療効果的である。とくに多裂筋や腰方形筋、大腰筋などに生じるが深部の骨付着部に生じるものはなかなか治療が難しい。なぜなら触診がむずかしいからだ。これらの筋肉は伸展位(腹臥位)では探すのが困難で側臥位や腰部屈曲、骨盤の後傾位をつくる必要がある。
             こうやって筋硬結部を間接的に触ることができるが、治療となると深部の筋膜を刺激する必要があるので、針治療が必須なのである。
             一般に針治療が即時効果を示すのはこのタイプである。
            2)椎間関節性腰痛 
             脊柱の外側にある関節由来の疼痛。これらの治療には関節の動きを改善する必要があるため、徒手療法が必要になる。関節のひっかかりや硬さをとるためである。
            3)椎間板性の疼痛
             脊椎間の軟骨の痛みである。多くは変性がみられ、ヘルニアの軽いものも含まれる。長時間坐位や立位で腰部や臀部下肢に痛みを広げる。神経痛までとはいかないが鈍痛が多い。このタイプの腰痛は回復に時間がかかる。 牽引や伸展位の運動療法(マッケンジー法)などが効果的と言われるものである。しかしこの姿勢の取り方が難しい。中には悪化するタイプもあるからである。
            4)骨性の腰痛
             骨粗鬆症などにみられる。骨膜の痛みである。骨の治療が優先され、局所の固定が一時的に必要となる。痛みが軽減したら、下肢や腰背部筋力運動を行うことは意味がある。
             これらの腰痛を評価し、原因を見極めて治療をすることが大切である。</大>

            徒手療法について

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               理学療法の中に徒手療法という治療法がある。
              いろいろな技術があるのだが、運動学や解剖学、関節運動学に基づいて開発されている。
              そしてそれぞれの技術に特徴や適応がある。それらについていくつか触れてみたい。


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                関節の動きの正常化を目的して、関節の遊びを回復しようとするものである。
                 四肢の関節や脊椎の関節(椎間関節)は加齢や使いすぎによって硬くなる(関節拘縮)
                これらは炎症を引き起こし、痛みの原因になる。これらの血流を促し、動きを改善するために使われる。関節の周りには関節包という袋があるのだが、これらが硬くなるところを調べて、動きの制限の方向を調べて行う必要がある。やみくもに動かせば良いと言う物ではない。
               臨床的に多いのが、五十肩や椎間関節性の痛みには必須の技術である。


               AKA 関節運動学的アプローチ
                医師の博田先生が30年以上前に開発した技術である。本も出版されている。わたしも25年前に直接病院へお邪魔し、研修・見学させて頂いたことがある。とてもソフトで即座に痛みがとれるのでびっくりしたものである。この技術は関節がひっっかるような異常な状態(関節機能異常)が適応であるため、なんでも効果があるわけではない。正常な関節の運動方向にわずかに動かすだけで、この関節機能異常は改善する。仙腸関節の治療効果が多く、あるとの事。 だが、実際には仙腸関節と腰仙関節はほぼ同じように動いてしまうので、違いを見極めるのは難しい。


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                AKAの技術をさらに発展させて技術で、より運動療法に近い技術になっている。理学療法士の宇都宮先生が開発した技術である。これらも関節機能異常を治療対象としている。しかし、腰仙関節の問題を多くあげ、AKAの技術とは異なることも多い。


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                筋筋膜の慢性炎症に対し行われる。これらが原因で痛みのパターンが形成されるトリガーポイントを治療対象としている。とても触診を大切にし、筋硬結といった硬くなった部分をさがし、これらに摩擦圧迫を加え、組織再生を促すものである。しかし、臨床的にはとても痛みを伴うことが多く、多くの治療家や患者から受け入れられない場面があった。
               しかし、この筋筋膜の問題はペインクリニックでも受け入れられており、トリガーポイント注射などはよく行われている。ハリ治療も効果的である。
               しかし、ストレッチなどのセルフケアが必要との考えが強い。


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                神経のバイオメカニクスの研究がすすみ、神経を動かすことで、その障害を軽減しようとするものである。D.バトラーの翻訳本もでている。以前より、筋膜や関節の技術はあったが、この技術は新しく画期的であった。末梢神経の絞扼障害の治療に必要と考えられたからだ。しかし、まだ発展途上で障害とする神経の評価についてよく研究されているのみで、治療ついてはこれからの研究に期待したい。</大>


              <大>Ε泪奪吋鵐検舎 ,箸いΑ頚部痛や腰痛・背部痛に効果を期待する治療技術がある。
               これらは一般的には、伸展運動療法が中心になるが、実際は脊椎の伸展方向への徒手的な圧迫や長軸方向への牽引を用いたりする。この技術の一番すごい所は、内障症候群ー現在でいる椎間板性の疼痛に対して明確に方法を示していることである。つまり、臨床的に長期化しやすい、椎間板障害やヘルニアんぼ前段階の障害に効果が期待できる点である。
               椎間板症はなかなか治りにくく、徒手療法だけでは治りにくいのが現状である。それらを、伸展(屈曲)の運動療法と組み合わせることで効果期待できる。


               いままでいろいろな方法を提示したが、なにが言いたいかというと。
              それぞれの技術には、適応症状があると言うことである。
               なんでも治るなんてことは絶対無いし、その病態をしっかり評価して、正確に適用して、はじめて、治療効果が期待できるものである。
               また、治療期間がその原因で異なる
               関節機能異常ならば即座に治る
               関節拘縮及び椎間関節障害 ー3週から3ヶ月
               筋筋膜痛 ー3日から3週間
               椎間板障害(神経根障害のある方は除く)ー3ヶ月から6ヶ月


               かなり幅があるが、重症度や個人差があるとかなり変わるので、患者様の年齢や重症度、治療の反応、自己管理能力によって予後を把握する必要があろう。</大>


              筋肉の硬さの区別

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                 筋肉のこりには、その状態において色々なパターンがある。これらの状態を把握するためにも理解し、評価することが、セラピストには必要である。
                 その状態には
                 ゞ撻好僖好燹spasm) :筋肉の痙攣でよく足がつったりするときに経験する。筋肉の過度な疲労でも起こるが、椎間関節や椎間板の障害から、周囲や末梢に痙攣を起こす場合がある。持続的な伸張で軽減するが、原因の治療をするために、椎間関節や椎間板の治療をする必要がある。
                 
                 筋の過緊張:筋肉のリラックスができない場合で、精神的に緊張状態にある場合、神経質なひとにはこのパターンがみられる。リラックスすることで容易に筋緊張は軽減する。深呼吸や筋肉の収縮後にリラックスする場面は得やすい。
                 
                 6擇離好謄フネス(stiffness) 筋肉の血流不全が多い。簡単な筋肉の収縮運動で筋の圧痛は軽減する。普段使わない筋肉に生じやすい。
                 ざ攅天襦ゞ敍の一部が非常に硬くなるところが生じ、痛みを発することがある。トリガーポイントと言われるものである。この場合この部分を圧迫すると痛みが広がるのでよくわかる。硬結部をほぐしたり、鍼治療を行うのも効果がみられる。
                 
                 ザ效蚕漫ゞ敍が全体的に短くなる状態で、筋の短縮テストにて容易に評価できる。通常これのみでは痛みはないが、関連部位の障害をきたすので、大切である。ストレッチが効果的である。

                 Χ旻枩 脳や脊髄の障害にみられる筋の硬さである、腱反射や病的反射がみられる

                 Ф攜能漫.僉璽ンソン症候群などにみられる筋の硬さである。</大>